Паратонзиллярный абсцесс

Боль в горле знакома каждому. Но есть боль, которую невозможно перетерпеть или «полечить полосканиями». Она нарастает с каждым часом, становится невыносимой, отдает в ухо и шею, а попытка проглотить даже слюну превращается в пытку. Это может быть паратонзиллярный абсцесс — состояние, которое не прощает промедления. В этой статье разберем, что такое паратонзиллярный абсцесс в горле, какие у него симптомы, как его вовремя распознать и какое лечение потребуется в этой непростой ситуации.

Что такое паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс — это гнойное воспаление клетчатки, которая окружает небную миндалину. Простыми словами: рядом с миндалиной образуется «мешочек» с гноем. Чаще всего абсцесс бывает односторонним — справа или слева, и развивается как осложнение хронического или острого тонзиллита (ангины).
Это одно из самых частых гнойных осложнений в ЛОР-практике. По статистике, паратонзиллярный абсцесс составляет около 30% всех госпитализаций по поводу ангин и их осложнений. Болеют чаще взрослые 20-40 лет. У детей абсцесс встречается реже.
Паратонзиллярный абсцесс у взрослых протекает тяжело, требует срочного вмешательства и может угрожать жизни, если вовремя не помочь.

Причины и факторы риска развития

Паратонзиллярный абсцесс почти никогда не возникает на ровном месте. Ему всегда предшествует инфекция в глотке.

Основные причины:

• Хронический тонзиллит — постоянный источник инфекции в миндалинах. При обострении инфекция проникает глубже, в околоминдаликовую клетчатку.
• Нелеченая или неправильно леченая ангина (особенно лакунарная и фолликулярная формы). Если рано прекратить прием антибиотиков или полагаться только на полоскания - риск абсцесса вырастает в разы.
• Снижение иммунитета после перенесенной вирусной инфекции, при стрессе, переохлаждении, сахарном диабете.
• Кариозные зубы и инфекции в полости рта – неочевидная причина.
• Курение и злоупотребление алкоголем раздражают слизистую и снижают местный иммунитет.
• Анатомические особенности: глубокие крипты миндалин, в которых застревают бактерии.

Возбудители - чаще всего стрептококки и стафилококки, реже - гемофильная палочка, анаэробы, грибы.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Симптомы нарастают быстро, в течение 2-5 дней. Чаще всего абсцесс развивается на 3-5 день ангины, когда, казалось бы, температура уже пошла на спад, а боль начала уменьшаться. И вдруг — резкое ухудшение.

Основные проявления:

• Сильная, действительно мучительная боль в горле с одной стороны. Боль настолько интенсивная, что пациент не может глотать, открыть рот, а иногда и говорить. Слюна течет изо рта — ее невозможно проглотить.
• Боль отдает в ухо, челюсть, шею - с той же стороны, что и абсцесс.
• Температура поднимается до 38-40°C, часто с ознобом, проливным потом, слабостью.
• Резкая боль при попытке открыть рот — тризм жевательной мускулатуры. Пациент может открыть рот только на 0,5-1 см.
• Голос становится гнусавым, нечетким — «каша во рту».
• Гнилостный запах изо рта.
• Отек и покраснение мягкого неба и небной дужки с одной стороны. Миндалина смещается к центру и вниз.
• Увеличение и резкая болезненность подчелюстных лимфоузлов на стороне поражения.
• Отек шеи с той же стороны, болезненность при повороте головы.
• Общая слабость, головная боль, ломота в теле — признаки интоксикации.

Паратонзиллярный абсцесс в горле опасен тем, что отек может распространяться на гортань и вызывать удушье. Поэтому при первых же признаках — срочно к врачу.

Диагностика в поликлинике

Диагноз ставится на основании осмотра и характерных жалоб. В большинстве случаев врач понимает, что это абсцесс, еще до анализов — по внешнему виду пациента и картине в горле.

Визуальный осмотр и пальпация

Пациент сидит с открытым ртом, из которого течет слюна. Говорит с трудом, шепотом. Поворачивает голову с трудом, щадит больную сторону.
Врач проводит фарингоскопию (осмотр глотки) и видит:

• резкую асимметрию зева — одна сторона выбухает;
• покраснение и отек мягкого неба, а также передней небной дужки;
• миндалина при этом смещена к центру и книзу;
• мягкое небо на стороне поражения малоподвижно или неподвижно.

При пальпации (ощупывании) шпателем — резкая болезненность и флюктуация (ощущение зыбкости, как под надутым шариком). Это признак того, что под слизистой скопился гной.

Инструментальные методы исследования

Инструментальная диагностика при паратонзиллярном абсцессе обычно не требуется — диагноз ясен по клинике. Но в сомнительных случаях (при глубоком расположении гноя или подозрении на парафарингеальный абсцесс) могут назначить:

• УЗИ шеи с допплерографией — оно помогает увидеть полость с гноем, оценить ее размер и распространение.
• КТ или МРТ шеи — при подозрении на глубокие абсцессы или распространение инфекции в средостение (редко).

Лабораторные анализы при подозрении на абсцесс

Анализы подтверждают тяжесть воспаления и помогают подобрать антибиотик.

На общем анализе крови ЛОР видит лейкоцитоз (повышение лейкоцитов до 15-20×10⁹/л и выше), сдвиг формулы влево (появление юных форм нейтрофилов), резкое повышение СОЭ (до 40-60 мм/ч). Это признаки тяжелого гнойного воспаления. С-реактивный белок (СРБ) резко повышен, иногда в десятки раз.
Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам берут до начала антибиотикотерапии. Результат будет готов через 3-5 дней, но лечение начинают немедленно.

Методы лечения в условиях поликлиники

Паратонзиллярный абсцесс лечат в условиях стационара (ЛОР-отделения). В поликлинике могут только заподозрить диагноз и направить в больницу. Амбулаторное лечение возможно лишь в самом начале — при формирующемся абсцессе (флегмонозной ангине), когда гнойная полость еще не сформировалась.

Медикаментозная терапия

Как уже говорилось выше, лечение паратонзиллярного абсцесса проводят только в стационаре. Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно - это нельзя сделать дома. После выписки курс продолжают таблетками еще 7-10 дней. При высокой температуре и сильной боли назначают жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол). Если пациент не может глотать и теряет жидкость, ставят капельницы для снятия интоксикации. Полоскания горла антисептиками возможны только после вскрытия абсцесса и только как вспомогательный метод.

Хирургическое вмешательство

Основной метод лечения сформировавшегося абсцесса - хирургический. Операцию проводят под местной анестезией (иногда под наркозом у детей или при сильном тризме).
Как проходит процедура вскрытия абсцесса? Алгоритм следующий:

• Врач обрабатывает слизистую анестетиком (лидокаин, ультракаин).
• Делает разрез (прокол) в месте наибольшего выбухания, на расстоянии 0,5-1 см от миндалины.
• Раздвигает ткани и вскрывает гнойную полость.
• Гной вытекает (у пациента сразу наступает облегчение, боль резко уменьшается).
• Полость промывается антисептиком.
• В полости хирруг оставляет дренаж (или просто зияющий разрез) для оттока остатков гноя.

В большинстве случаев после вскрытия абсцесса пациент чувствует себя значительно лучше уже через несколько часов. Температура снижается, глотать становится легче.
Если абсцесс рецидивирует (возвращается) или миндалины сильно изменены, через 4-6 недель проводят тонзиллэктомию — удаление миндалин.

Возможные осложнения при несвоевременном лечении

Осложнения паратонзиллярного абсцесса — это то, чего больше всего боятся ЛОР-врачи. Без лечения или при позднем обращении гной может прорваться в соседние области.
Что может развиться при отсутствии своевременного лечения? Последствий может быть несколько – и все очень серьезные.

• Парафарингеальный абсцесс — гной распространяется в окологлоточное пространство.
• Флегмона шеи — разлитое гнойное воспаление мягких тканей шеи. Состояние крайне тяжелое, требует широких разрезов.
• Медиастинит — гной спускается в грудную клетку, в средостение. Летальность при этом осложнении достигает 50% даже при интенсивном лечении.
• Сепсис - заражение крови, гнойные метастазы в другие органы.
• Тромбоз яремной вены.
• Эрозия крупных сосудов шеи с кровотечением.
• Асфиксия (удушье) — из-за отека гортани или механического сдавления дыхательных путей.

Любое из этих осложнений требует экстренной операции и интенсивной терапии в реанимации.

Профилактика паратонзиллярного абсцесса

Профилактика проще и дешевле лечения. Основные меры:

• Полноценно лечите ангину — антибиотики необходимо пропивать полным курс (7-10 дней), даже если стало лучше на 2-3 день. Не прекращайте прием антибиотиков раньше времени - это главная причина абсцессов.
• Лечите хронический тонзиллит: при частых ангинах (3-4 раза в год) и гипертрофии миндалин обсудить с ЛОРом удаление миндалин (тонзиллэктомию).
• Лечите кариес, удалять больные зубы.
• Укрепляйте иммунитет: закаливание, витамины, полноценное питание, отказ от курения.
• При первых признаках ангины — обращаться к врачу, а не заниматься самолечением полосканиями и народными средствами.

Рекомендации по восстановлению после лечения

• После вскрытия абсцесса и выписки из стационара очень важно соблюдать рекомендации, чтобы избежать рецидива.
• Принимайте антибиотики полным курсом — даже если ничего не болит.
• Полоскайте горло антисептиками (мирамистин, хлоргексидин) 3-4 раза в день после еды.
• Пейте теплую (не горячую!) жидкость: чай, компот, бульон. Кислое, острое, твердое исключить на 7-10 дней.
• Исключите физические нагрузки, переохлаждение.
• Через 4-6 недель нужно показаться ЛОР-врачу для решения вопроса об удалении миндалин (при частых ангинах или рецидиве абсцесса).

Когда нужно срочно обращаться к врачу

Немедленно обратиться к ЛОР-врачу или вызвать скорую помощь нужно при следующих признаках:

• Сильная боль в горле с одной стороны, которая усиливается, а не уменьшается.
• Невозможность проглотить слюну (слюна течет изо рта).
• Затруднение открывания рта — не можете открыть рот шире, чем на палец.
• Температура выше 38,5°C, которая не снижается после жаропонижающих.
• Отек шеи с одной стороны, боль при повороте головы.
• Затруднение дыхания, осиплость голоса, ощущение нехватки воздуха.
• Общая слабость, спутанность сознания.

Не ждите утра и не надейтесь, что «само пройдет». Паратонзиллярный абсцесс без лечения не проходит — он только усугубляется, и ситуация станет опаснее.

Особенности ведения пациентов в условиях поликлиники

В поликлинике пациент с подозрением на паратонзиллярный абсцесс может получить первичный осмотр ЛОР-врача, который подтвердит или опровергнет диагноз. Но лечение абсцесса в поликлинике не проводят — пациента сразу направляют в стационар (в ЛОР-отделение). После выписки из больницы пациент наблюдается в поликлинике у ЛОРа: контрольные осмотры, при необходимости — физиотерапия, решение вопроса о тонзиллэктомии.

Как подготовиться к приему у ЛОР-врача

Чтобы прием прошел максимально эффективно:

• Не принимайте обезболивающие за 4-6 часов до приема — они смажут картину.
• Не полощите горло антисептиками непосредственно перед визитом.
• Запишите, когда началась боль, была ли температура, когда перестали помогать таблетки.
• Если уже принимали антибиотики — сообщите врачу, какие и сколько дней.
• Возьмите с собой паспорт и полис — при подтверждении диагноза вас сразу направят в стационар.