Перфорация барабанной перепонки

Барабанная перепонка - тонкая, но очень прочная мембрана, которая отделяет наружное ухо от среднего. Она колеблется под воздействием звуковых волн и передает колебания слуховым косточкам – в том числе благодаря ей мы и слышим. Когда в барабанной перепонке появляется отверстие (перфорация), слух сразу же ухудшается, а через отверстие в среднее ухо может попасть инфекция. Чаще всего перфорация возникает как осложнение гнойного отита, но может случиться и после травмы. В этой статье разберем, что такое перфорация барабанной перепонки, почему она возникает, как ее лечат и можно ли восстановить слух.

Что такое перфорация барабанной перепонки

Перфорация барабанной перепонки - сквозное отверстие в мембране, которое может быть разного размера - от маленького прокола до полного разрушения перепонки. Через это отверстие полость среднего уха сообщается с внешней средой. В результате снижается слух (звук не передается с полной силой), а бактерии из наружного слухового прохода могут проникнуть в среднее ухо, вызывая хроническое воспаление. Перфорация может затянуться сама (если она маленькая и нет инфекции), а может оставаться навсегда. Есть острая перфорация барабанной перепонки (возникает внезапно) и хроническая (существует более 2-3 месяцев).

Причины возникновения перфорации

Основные причины перфорации связаны с инфекциями, травмами и перепадами давления.

• Острый гнойный средний отит - самая частая причина перфорации. Гной, скапливаясь в барабанной полости, давит на перепонку, она истончается, выпячивается и в конце концов прорывается. Через отверстие вытекает гной (в медицине называется оторея). После этого боль утихает, температура снижается, а отверстие может затянуться самостоятельно, но лишь при благоприятном течении. Однако, если отит переходит в хроническую форму, перфорация остается надолго. При хроническом гнойном среднем отите перфорация не заживает годами.
• Нередко перфорация происходит при травме. Это может быть удар по уху (например, ладонью), падение, удар по голове. Но нанести травму можно также острым предметом (ватная палочка, спичка, шпилька, которую неудачно засунули в ухо – и это частая причина перфорации барабанной перепонки у детей).
• Баротравма при резком перепаде давления (взрыв, выстрел вблизи, ныряние, перелет). Перепонка может лопнуть даже от громкого поцелуя в ухо.
• При инородном теле в ухе попытка самостоятельно удалить его часто заканчивается перфорацией.
• Акустическая травма - сверхгромкий звук (взрыв, сирена рядом).

Факторы риска: частые отиты у детей, травмы головы, занятия боксом, дайвингом, прыжки в воду, чистка ушей ватными палочками.

Симптомы и клинические проявления

Симптомы зависят от причины и размера перфорации. При отите боль предшествует перфорации, а в момент прорыва гноя боль резко уменьшается. При травматической перфорации боль острая, возникает в момент травмы. Характерный признак - выделения из уха. При гнойном отите – это гной, часто с примесью крови; при травме — кровь. За этим следует снижение слуха, обычно умеренное, но при больших дефектах и повреждении слуховых косточек может быть значительным.

Другие симптомы: шум в ухе, заложенность, головокружение (при повреждении внутреннего уха или попадании холодной воды в среднее ухо — калорическая реакция). При присоединении инфекции — повышение температуры.

Все эти симптомы могут быть стертыми, если отверстие маленькое и нет воспаления. Пациент может жаловаться только на небольшое снижение слуха.

Виды и классификация перфораций

По происхождению перфорацию можно подразделить на: травматическую, послеотитную (вследствие отита). По локализации - это: центральная (края перепонки сохранены) - такая травма заживает лучше; краевая (доходит до костного кольца) - заживает хуже; тотальная (вся перепонка разрушена).
По размеру: точечная (до 2 мм), малая (2-4 мм), средняя (4-6 мм), большая (более 6 мм). По длительности: острая (до 2-3 месяцев) — может затянуться сама; хроническая (более 2-3 месяцев) — самостоятельно не заживает.

Диагностика перфорации барабанной перепонки

Отоскопия (осмотр уха с помощью воронки или отоскопа) — основной метод. Врач видит отверстие в барабанной перепонке, оценивает его размеры, локализацию, состояние краев, наличие выделений. При перфорации важно оценить, целы ли слуховые косточки. Также врач обязательно проводит аудиометрию — исследование слуха. Исследование позволяет определить степень тугоухости (которая при перфорации обычно кондуктивная — звук не доходит до улитки). При сочетании перфорации с поражением внутреннего уха — смешанная тугоухость. Аудиометрия обязательна перед операцией.

Дополнительные методы обследования:

• тимпанометрия — измерение подвижности барабанной перепонки. При перфорации тимпанограмма будет типа В или с очень большим объемом.
• Посев отделяемого из уха — для выявления возбудителя и подбора антибиотика (при хроническом гнойном отите).
• КТ височных костей для оценки состояния среднего уха, слуховых косточек, наличия холестеатомы (опухолевидного образования), особенно перед операцией.
• Отоэндоскопия — осмотр с помощью эндоскопа для детальной визуализации.

Последствия и осложнения

Перфорация барабанной перепонки, если ее не лечить, последствия может иметь весьма и весьма серьезные.
Если причиной перфорации стал хронический гнойный средний отит, последствиями будет постоянное гноетечение и снижение слуха – развитие тугоухости. При повреждении цепи слуховых косточек развивается стойкая кондуктивная тугоухость, которую уже не исправить простым заживлением перепонки. Кроме того, инфекция из барабанной полости может перекинуться на сосцевидный отросток — тогда развивается мастоидит, требующий уже более серьезного лечения. В самых тяжелых случаях, когда гнойный процесс запущен, возможны и внутричерепные осложнения — менингит, абсцесс мозга.
Еще одна серьезная угроза при хронической перфорации — холестеатома, кистоподобное образование из слущенного эпителия, которое постепенно разрушает слуховые косточки и костные стенки, приводя к необратимой тугоухости.

И даже если инфекции нет, есть другой дискомфорт: при попадании холодной воды в среднее ухо может возникнуть сильное головокружение и тошнота — это так называемая калорическая реакция.

Методики лечения перфорации

Консервативное лечение

Маленькие острые перфорации могут затянуться сами, конечно, при условии, что нет инфекции и созданы благоприятные условия. Но для определения степени травмы необходима консультация ЛОРа. Врач удаляет гной (промыванием антисептиком). Запрещено закапывать ушные капли, если перепонка перфорирована — многие из них ототоксичны (гентамицин, неомицин). Далее накладывают асептическую повязку, закрывающую слуховой проход, в терапии применяют стимуляторы регенерации. Если через 2-3 месяца перфорация не закрылась — переходят к операции.

Хирургические методы (тимпанопластика)

Тимпанопластика — операция по восстановлению барабанной перепонки и (при необходимости) цепи слуховых косточек. Проводится под наркозом, чаще эндоскопическим или микроскопическим доступом через слуховой проход. Хирург иссекает рубцовые края перфорации и закрывает дефект лоскутом из собственной ткани пациента (чаще всего — фасцией височной мышцы, хрящом козелка). Операция занимает 1-2 часа. Тимпанопластика может быть одноэтапной (если нет активного воспаления) или двухэтапной (сначала санация среднего уха, потом пластика перепонки). При разрушении слуховых косточек одновременно проводят оссикулопластику (восстановление цепи косточек — протезирование). Успех операции — 85-95% (перепонка закрывается, слух улучшается).

Восстановление слуха после операции

Слух улучшается постепенно, по мере заживления трансплантата и восстановления подвижности барабанной перепонки. В первые недели после операции может быть заложенность уха (из-за отека и тампонов), но не всегда. Полная оценка слуха (эффективность операции) проводится через 3-6 месяцев. В ряде случаев слух восстанавливается не полностью, и тогда пациенту рекомендуются слуховые аппараты (при значительной тугоухости).

Профилактика перфорации барабанной перепонки

• Очень важно своевременно лечить острый средний отит (антибиотики, при скоплении гноя — парацентез).
• Не чистить уши ватными палочками и другими предметами.
• Избегать резких ударов по уху.
• При перелетах использовать беруши или делать глотательные движения.
• Не нырять в воду, если есть воспаление уха.
• При появлении боли в ухе — сразу к врачу, не заниматься самолечением.

Особенности лечения у детей

У детей перфорации встречаются чаще (из-за частых отитов и попыток чистить уши подручными средствами). Детская барабанная перепонка тоньше и заживает лучше, чем у взрослых. Лечение консервативное — чаще всего маленькие перфорации закрываются сами (если нет хронического отита). При хроническом гнойном отите у детей тимпанопластику проводят после санации (удаления полипов, грануляций, аденоидов).

На практике детям до 3 лет операцию стараются отложить, если нет угрозы осложнений. Важно: у детей с перфорацией барабанной перепонки нельзя промывать ухо под давлением и закапывать ототоксичные капли.

Когда нужно обращаться к врачу

Немедленно обратиться к ЛОР-врачу или вызвать скорую нужно при: внезапной боли в ухе после травмы, удара, взрыва; кровотечении из уха; снижении слуха после травмы; выделении гноя из уха на фоне отита (особенно если боль не уменьшилась). Планово - при любом снижении слуха, заложенности уха, шуме.

Рекомендации после лечения

Если перфорация зажила консервативно (без операции), в ближайшие месяцы стоит беречь уши от попадания воды. При купании или принятии душа лучше использовать беруши. Нырять в этот период не рекомендуется, от перелетов желательно воздержаться в течение двух-трех месяцев, а также избегать прослушивания громкой музыки в наушниках.
После тимпанопластики ограничения в первые две-три недели более строгие. Нельзя сморкаться, это создает избыточное давление, которое может сместить трансплантат. Чихать следует с открытым ртом, не зажимая нос. Также не рекомендуется пить через трубочку. Ухо нужно оберегать от воды, а любые капли закапывать только по назначению врача. От авиаперелетов лучше отказаться на 1-2 месяца. Контрольные осмотры с отоскопией и аудиометрией обычно проводят через 1, 3 и 6 месяцев после операции.