Стеноз гортани

Стеноз гортани: когда каждый вдох становится проблемой

Дышать - это настолько естественно, что мы замечаем этот процесс только тогда, когда он нарушается. Одышка после бега, заложенность носа при простуде - все это временные неудобства. Но есть состояния, при которых затруднение дыхания нарастает с каждым часом и может привести к удушью. Одно из таких состояний - стеноз гортани. В этой статье разберем, что такое стеноз гортани, какие у него степени и симптомы, как проводят диагностику и какое лечение действительно эффективно.

Что такое стеноз гортани

Стеноз гортани - сужение просвета гортани, которое препятствует прохождению воздуха в трахею и легкие. Гортань — это не только голосовой орган, но и важнейшая часть дыхательных путей. Когда ее просвет уменьшается, дыхание становится затрудненным, а в тяжелых случаях — невозможным.

Стеноз может развиваться внезапно (острый) или нарастать постепенно в течение недель и месяцев (хронический). Острый стеноз опасен стремительностью - счет может идти на минуты. Хронический стеноз тоже опасен, но по-другому: постоянное кислородное голодание страдает мозг, сердце и другие органы.

Причины развития стеноза гортани

Причины стеноза гортани делятся на несколько групп.
Воспалительные и инфекционные (самые частые):

• Острый ларингит, особенно у детей — отек подсвязочного пространства приводит к ложному крупу.
• ОРВИ, грипп, парагрипп.
• Бактериальные инфекции — эпиглоттит (воспаление надгортанника), заглоточный абсцесс.
• Дифтерия (истинный круп) — сейчас редко благодаря вакцинации.
• Хронические инфекции — туберкулез, сифилис гортани.

Аллергические:

• Отек Квинке (ангионевротический отек) гортани — развивается внезапно, часто после приема лекарств или укуса насекомого.

Травматические:

• инородные тела гортани.
• Травмы шеи (удар, сдавление).
• Ожоги (химические, термические).
• Осложнения интубации трахеи (при наркозе или ИВЛ) — рубцовый стеноз.
• После трахеостомии.

Неврогенные:

• Двусторонний паралич голосовых связок (после операций на щитовидной железе, при инсульте).

Новообразования:

• Опухоли гортани (доброкачественные и злокачественные).
• Папилломатоз гортани (у детей).

Врожденные аномалии (редко):

• Врожденный стридор, мембраны гортани.

Классификация и степени стеноза гортани

Стеноз гортани классифицируют по нескольким признакам.
По длительности течения выделяют:

• Острый — развивается за минуты или часы. Самый опасный.
• Подострый — за несколько дней.
• Хронический — нарастает неделями и месяцами.

По механизму:

• Рефлекторный (спазм) — при ларингоспазме.
• Отек — при воспалении или аллергии.
• Рубцовый — после травм или интубации.
• Опухолевый — при новообразованиях.

Самый важный для практики показатель — степень стеноза гортани. От нее зависит, нужна ли срочная операция.

Степени стеноза гортани (по компенсации дыхания):

 

• I степень (компенсированная) — сужение просвета на 25-30%. В покое дыхание нормальное, одышка возникает только при физической нагрузке.
•  II степень (субкомпенсированная) — сужение на 50-60%. Одышка в покое, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы (втяжение межреберий, яремной ямки).
•  III степень (декомпенсированная) — сужение на 70-80%. Резкое затруднение дыхания, синюшность кожных покровов, беспокойство, сменяющееся заторможенностью.
•  IV степень (асфиксия) — сужение более 90%. Дыхание поверхностное, редкое, пульс нитевидный, потеря сознания. Без немедленной помощи наступает смерть.

Симптомы при стенозе гортани

Стеноз гортани симптомы зависят от степени, но есть общие признаки, которые должны насторожить.
затрудненный вдох (инспираторная одышка) — главный симптом. Человек не может сделать полноценный вдох, воздух входит со свистом.

• Шумное дыхание (стридор) — слышно на расстоянии. При стенозе на уровне голосовых связок — вдох шумный, при сужении трахеи — выдох.
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки — при вдохе западают надключичные и подключичные ямки, межреберья, яремная ямка. Чем глубже втяжения, тем тяжелее стеноз.
• Осиплость или потеря голоса (афония) — если процесс захватывает голосовые связки.
• Грубый «лающий» кашель — особенно у детей при ложном крупе.
• Беспокойство, чувство страха, метание — на начальных стадиях.
• Бледность, затем синюшность кожи и губ — признак кислородного голодания.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия), затем его замедление (брадикардия) — опасный признак приближающейся асфиксии.
• Потеря сознания, судороги, остановка дыхания — на терминальной стадии.

У детей стеноз развивается быстрее, чем у взрослых, из-за узости гортани и рыхлости слизистой. Даже небольшой отек (1 мм) у ребенка может перекрыть просвет на 50-70%.

Диагностика стеноза гортани в поликлинике

Диагностика стеноза гортани начинается с осмотра врача. При остром стенозе счет идет на минуты, поэтому врач действует быстро, параллельно с оказанием помощи.

Инструментальные методы обследования

• Ларингоскопия (прямая или непрямая) — основной метод. Врач осматривает гортань с помощью зеркала или гибкого эндоскопа. Видит степень сужения, его причину (отек, опухоль, паралич связок, инородное тело).
• Бронхоскопия — при подозрении на сужение ниже гортани (трахея, бронхи).
• Рентгенография шеи и грудной клетки — для оценки проходимости дыхательных путей, выявления инородного тела, опухоли.
• КТ шеи и гортани — при хроническом стенозе, перед плановой операцией.
• Пульсоксиметрия — измерение насыщения крови кислородом. При стенозе сатурация снижается (норма 95-98%, при декомпенсации — ниже 90%).
• Спирометрия (оценка функции внешнего дыхания) — при хроническом стенозе.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — лейкоцитоз при инфекции, эозинофилия при аллергии.
• С-реактивный белок (СРБ) — при воспалении.
• Анализ крови на газовый состав (рСО2, рО2) — для оценки степени дыхательной недостаточности.
• Мазок из зева и носа на флору — при подозрении на инфекционную природу.
• Аллергопробы — при подозрении на аллергический отек.

Методы лечения стеноза гортани

Лечение зависит от степени стеноза и причины. При остром стенозе лечение начинают немедленно, часто параллельно с диагностикой.

Консервативное лечение

При I-II степени стеноза (компенсированный и субкомпенсированный) можно обойтись без операции, если нет инородного тела или опухоли.

• Увлажненный кислород — через маску или носовые канюли. Уменьшает гипоксию.
• Ингаляции с глюкокортикостероидами (пульмикорт, дексаметазон через небулайзер) — быстро снимают отек слизистой.
• Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон внутримышечно или внутривенно) — при тяжелом отеке, аллергическом стенозе.
• Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол) — при аллергической природе отека.
• Противовоспалительные и жаропонижающие — при инфекции.
• Антибиотики — при бактериальном воспалении (эпиглоттит, абсцесс).
• Ингаляции с адреналином (эпинефрином) — при ложном крупе у детей, быстро снимают отек (эффект 2-3 часа).
• Оксигенотерапия в барокамере (при хронической гипоксии).

Консервативное лечение проводят в условиях стационара (ЛОР-отделение или реанимация), где есть возможность при неэффективности перейти к операции.

Хирургические методы

При II-III степени стеноза и неэффективности консервативной терапии, а также при IV степени (асфиксии) показана операция. Какие виды проводят и в чем их суть?

• Коникотомия (крикотиреотомия) — рассечение перстнещитовидной мембраны. Экстренное пособие при асфиксии, когда нет времени на трахеостомию. Делают за 1-2 минуты, восстанавливают дыхание.
• Трахеостомия — вскрытие трахеи и введение трахеостомической трубки ниже уровня стеноза. Основной метод при выраженном стенозе. Позволяет больному дышать в обход суженной гортани.
• Интубация трахеи — введение трубки через рот или нос в трахею. Используют в реанимации, если стеноз вызван отеком и предполагается его быстрое купирование. Длительная интубация (более 5-7 дней) сама может вызвать рубцовый стеноз.
• Хирургия на гортани (ларингопластика, резекция рубцов) — при хроническом рубцовом стенозе. Восстанавливают просвет гортани. Операции сложные, проводятся под микроскопом, часто в несколько этапов.
• Удаление опухоли гортани — при опухолевом стенозе.

После трахеостомии пациент некоторое время дышит через трубку, затем, когда причина стеноза устранена, трубку удаляют и отверстие заживает (иногда требуется пластика).

Реабилитация после лечения стеноза гортани

Реабилитация зависит от того, какое лечение было проведено.
После консервативного лечения (без операции):

• наблюдение у ЛОР-врача 1-2 раза в месяц.
• Контрольная ларингоскопия.
• Голосовой покой (при отеке связок).
• Ингаляции, физиотерапия.

После трахеостомии:

• уход за трахеостомой (чистка, смена трубок, отсасывание слизи) — обучают пациента или родственников.
• Увлажнение вдыхаемого воздуха — обязательно, иначе слизь засыхает в трубке и бронхах.
• ЛФК для восстановления дыхательной мускулатуры.
• После закрытия трахеостомы — контрольная ларингоскопия, оценка голоса и дыхания.

После ларингопластики:

• полный голосовой покой 7-14 дней.
• Запрет на курение, алкоголь, острую пищу.
• Голосовая реабилитация с фониатром (при повреждении голосовых связок).
• Контрольная ларингоскопия через 1, 3, 6 месяцев.

Профилактика стеноза гортани

Профилактика направлена на предупреждение причин, вызывающих стеноз.

• Своевременное лечение ларингитов, особенно у детей (очень важно) — не доводить до ложного крупа.
• Полноценное лечение ОРВИ и гриппа.
• При аллергии — избегать контакта с аллергенами, иметь при себе антигистаминные и преднизолон (по назначению врача).
• Исключение травм гортани — не кричать, не есть слишком горячую пищу, осторожно с рыбными костями.
• Вакцинация от дифтерии (АКДС, АДС-М) — истинный круп сейчас редкость благодаря прививкам.
• Своевременное лечение опухолей гортани.
• Аккуратное проведение интубации трахеи (выбор трубки правильного размера, ограничение времени интубации).

Когда обращаться к врачу при подозрении на стеноз гортани

Внимание! Немедленно вызвать скорую помощь нужно при:

• Внезапно возникшем затруднении дыхания (особенно у ребенка).
• Появлении шумного, свистящего дыхания, слышного на расстоянии.
• Осиплости или потере голоса на фоне простуды или аллергии.
• «Лающем» кашле у ребенка.
• Втяжении грудной клетки при вдохе.
• Посинении губ, носа, ногтей.
• Беспокойстве, сменяющемся вялостью и заторможенностью.

При хроническом стенозе (постоянная одышка, осиплость в течение недель и месяцев) — записаться на консультацию к ЛОР-врачу в поликлинику. Не затягивать.

Особенности ведения пациентов в условиях поликлиники

В поликлинике пациент с подозрением на хронический стеноз гортани может получить первичную консультацию ЛОР-врача, который проведет осмотр, ларингоскопию, назначит рентген или КТ и анализы. При остром стенозе поликлиника — только место для первичной диагностики и вызова скорой. Лечение острых стенозов проводят в стационаре (ЛОР-отделение, реанимация). После выписки пациент наблюдается в поликлинике у ЛОРа.

В сети клиник АО «Медицинские услуги» прием ведут опытные ЛОР-врачи, есть все современное оборудование для ларингоскопии (гибкие эндоскопы), рентген, КТ, а также возможность хирургического лечения (планового).